Zasady refundacji wyrobów medycznych: Soczewki okularowe korygujące wady wzroku
Refundacja szkieł okularowych przez Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) stanowi istotny element wsparcia pacjentów w procesie korekcji wad wzroku. Zrozumienie mechanizmów finansowania oraz procedur administracyjnych pozwala na optymalne wykorzystanie przysługujących świadczeń. Poniższe opracowanie przedstawia aktualne wytyczne dotyczące limitów cenowych, trybu uzyskiwania dofinansowania oraz uprawnień dodatkowych.
I. Procedura uzyskania refundacji
Proces ubiegania się o dofinansowanie do zakupu soczewek okularowych jest w pełni zintegrowany z systemami teleinformatycznymi ochrony zdrowia.
- Konsultacja lekarska: Podstawą ubiegania się o refundację jest wizyta u lekarza okulisty przyjmującego w ramach kontraktu z NFZ lub w prywatnej praktyce posiadającej stosowną umowę z Funduszem. Wymagane jest skierowanie od lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ).
- Wystawienie zlecenia: W przypadku stwierdzenia wady wzroku wymagającej korekcji, lekarz wystawia elektroniczne zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne (tzw. e-zlecenie).
- Weryfikacja zlecenia: Obecnie weryfikacja uprawnień pacjenta odbywa się automatycznie w systemie podczas wizyty lekarskiej. Pacjent nie ma już obowiązku fizycznego udawania się do oddziału NFZ w celu zatwierdzenia dokumentu.
- Realizacja w salonie optycznym: Zlecenie może zostać zrealizowane w każdym salonie optycznym, który posiada podpisaną umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia na realizację świadczeń w zakresie optyki okularowej.
II. Limity finansowania i kwoty refundacji
Wysokość dofinansowania jest ściśle uzależniona od parametrów optycznych szkieł (mocy sferycznej oraz cylindrycznej) oraz wieku pacjenta. Poniższe zestawienie prezentuje limity finansowania za parę soczewek (2 sztuki).
- Wady podstawowe
Dotyczy soczewek o mocy sferycznej do +/- 6,00 dioptrii oraz mocy cylindrycznej do 2,00 dioptrii.
- Limit cenowy NFZ: 50 zł.
- Dla dzieci i młodzieży (do 18. roku życia): Refundacja wynosi 100% limitu, czyli 25 zł na każdą soczewkę.
- Dla osób dorosłych: Refundacja wynosi 70% limitu, czyli 17,50 zł na każdą soczewkę.
- Wady średnie i astygmatyzm o wyższych wartościach
Dotyczy soczewek o mocy sferycznej powyżej +/- 6,00 dioptrii LUB mocy cylindrycznej powyżej 2,00 dioptrii.
- Limit cenowy NFZ: 200 zł.
- Dla dzieci i młodzieży (do 18. roku życia): Refundacja wynosi 100% limitu, czyli 100 zł na każdą soczewkę.
- Dla osób dorosłych: Refundacja wynosi 90% limitu, czyli 90 zł na każdą soczewkę.
- Wady wysokie
Dotyczy soczewek o mocy sferycznej równej lub wyższej niż +/- 10,00 dioptrii.
- Limit cenowy NFZ: 700 zł.
- Dla dzieci i młodzieży (do 18. roku życia): Refundacja wynosi 100% limitu, czyli 350 zł na każdą soczewkę.
- Dla osób dorosłych: Refundacja wynosi 90% limitu, czyli 315 zł na każdą soczewkę (630 zł za parę).
Uwaga techniczna: W przypadku występowania różnych wad w obrębie oka prawego i lewego, kwota refundacji jest wyliczana indywidualnie dla każdej soczewki, a następnie sumowana.
III. Okresy użytkowania (karencja)
i uprawnienia dodatkowe
Możliwość ponownego ubiegania się o dofinansowanie jest regulowana przez tzw. okresy użytkowania wyrobu medycznego.
- Osoby dorosłe: Standardowa refundacja na okulary korygujące przysługuje raz na 2 lata.
- Dzieci i młodzież do 18. roku życia: Ze względu na dynamiczny rozwój narządu wzroku, pacjenci w tej grupie wiekowej mogą ubiegać się o nową refundację co 6 miesięcy, o ile lekarz okulista stwierdzi zmianę wady wzroku wymagającą korekcji o innych parametrach.
Brak limitów ilościowych i karencji
Narodowy Fundusz Zdrowia nie stosuje okresów karencji na zlecenia na wyroby medyczne dla grup uprawnionych do nielimitowanego zaopatrzenia. O częstotliwości wystawiania zleceń decyduje wyłącznie lekarz na podstawie wskazań medycznych. Do grup tych należą:
- Osoby ze znacznym stopniem niepełnosprawności (kod 47ZN): Mogą otrzymywać wyroby medyczne bez limitów ilościowych i czasowych.
- Dzieci do 16. roku życia z orzeczeniem o niepełnosprawności (kod 47DN): Dotyczy dzieci z orzeczeniem zawierającym odpowiednie wskazania
- Inwalidzi wojenni (IB), wojskowi (IW) oraz osoby represjonowane (OR): Posiadają prawo do nabycia wyrobów medycznych bezpłatnie do wysokości limitu, często w systemie nielimitowanym
IV. Dodatkowe wsparcie ze środków PCPR / MOPS
Osoby posiadające orzeczenie o stopniu niepełnosprawności mogą ubiegać się o dodatkowe dofinansowanie ze środków PFRON, realizowane przez Powiatowe Centra Pomocy Rodzinie (PCPR).
- Wysokość wsparcia: Finansowanie może wynieść do 150% limitu cenowego wyznaczonego przez NFZ.
- Przykład: Przy limicie NFZ wynoszącym 700 zł, wsparcie z PCPR może wynieść do1050 zł, co daje łącznie kwotę 1750 zł.
- Warunek: Realizacja zlecenia w ramach refundacji NFZ jest warunkiem koniecznym do ubiegania się o środki z PCPR.
V. Zapowiedzi zmian w dostępie do świadczeń
W najbliższym czasie planowane jest rozszerzenie dostępności do świadczeń gwarantowanych poprzez włączenie zawodu optometrysty do systemu opieki refundowanej przez NFZ. Zgodnie z zapowiedziami, wizyta u optometrysty pracującego w ramach kontraktu z Funduszem nie będzie wymagała skierowania od lekarza rodzinnego, co znacząco skróci ścieżkę diagnostyczną pacjenta.
Podsumowanie
System refundacji NFZ wspiera pacjentów w dostępie do niezbędnej korekcji wzroku, oferując szczególne ułatwienia dla osób z niepełnosprawnościami oraz dzieci. Nasz salon zapewnia pełną obsługę e-zleceń oraz pomoc w zrozumieniu przysługujących uprawnień, w tym tych wynikających z uprawnień dodatkowych i ustaw szczególnych.